第一部分：基本资料

为了便于我们进行数据分析，请您填写如下基本资料，请选择正确选项

a性别: 1、男 2、女

b年龄:1、 25岁以下 2、 25－30岁 3、 31－35岁 4、 36－40岁 5、 41－45岁 6、 46－50岁 7、 51－55岁 8、 55岁以上

c工作年限:

1、 1年以下 2、 1－5年 3、 6－10年 4、 11－20年 5、 21年以上

d职业：

1、 没有职业 2、 学生 3、 农民 4、 企业雇员 5、 政府公务员 6、 其他

e如果在职，职位类别：

1、 一般人员 2、 中层管理人员 3、 高层管理人员

f学历：

1、 初中以下 2、 初中 3、 高中及中专 4、 大学（专） 5、 硕士及以上

g行业:

1、 第一产业：农、林、畜、牧、渔等 2、 第二产业：制造业、通信业、建筑业 3、 服务业：零售业、酒店业、金融、保险、咨询等

h家庭年收入:

1、 2万元以下 2、 2－5万元 3、 5-10万元 4、 10－20万元

i所在城市？（ ）

第二部分：创业动机调查

j您目前是否有创业打算?

1、 不打算创业 2、 正在创业 3、 有创业意愿 4、 曾经有过创业的经历但现在已经不做 5、 是否创业不确定

k如果有创业意愿，为什么打算自主创业？（可多选）

1、 实现人生目标、做自己喜欢的事情、实现自己的创意 2、 机缘巧合 3、 生存需要 4、 具有挑战性 5、 不满意从前的工作环境

L您倾向于选择以下哪种条件进行创业？（可多选）

1、 投资成本低 2、 行业发展潜力大 3、 技术含量高 4、 现在好做，以后不一定好做 5、 现在不好做，以后好做

m您计划在创业初期的投资大致是多少？

1、 1万元以下 2、 1－3万元 3、 3－5万元 4、 5－10万元 5、 10万元以上

n您准备如何筹集创业资金？

1、 个人投资资金 2、 合伙集资 3、 银行贷款 4、 政府支持

o您在创业初期遇到的最大的障碍（困难）是什么？（可多选）

1、 资金筹集 2、 技术问题 3、 自身素质与能力 4、 广泛的社会关系 5、 行业经验 6、 场地问题 7、 与政府部门的关系问题（审批，注册等） 8、 其他

p您是否曾有过创业失败的经历？

1、 是 2、 否

q您认为创业失败的原因是什么？

1、 投资方向选择错误 2、 资金周转问题 3、 经营管理不善 4、 市场竞争激烈，竞争对手过于强大 5、 所经营产品失去生命力、技术落后 6、 其他

第三部分：个人特征

r您的性格特征

1、 敢于冒险、不计较后果 2、 决不冒险，即使成功概率较大 3、 只要成功把握较大，就敢于一搏 4、 其他

s您具备以下哪些素质特征？（可多选）

1、 创新意识 2、 勇于冒险 3、 执着专著 4、 人际交往能力强 5、 知人善任 6、 诚实守信 7、 共享合作 8、 善于把握机会 9、 精明的头脑 10、 与创业方向相关的技术能力 11、 其他

t如果您加入某一行业协会或政府组织，您希望这些行业协会或政府组织能对您的创业活动提供哪些帮助?

1、 专业及管理培训 2、 技术及市场信息的提供 3、 行业及投资方向的指导 4、 相关政策法规的及时获得 5、 其他

第四部分：创业综合调查

u 如果创业，那么您会选择哪个领域？( )

1、与自身专业相关的领域 2、自己感兴趣的领域 3、往当今热门的方向发展(如软件、网络等高科技行业) 4、启动资金少、容易开业且风险相对较低的行业 5、其它

v您希望通过怎样的途径获得创业方面的知识和技能？ ( )

1、学校授课 2、参加培训 3、亲身实践 4、其它

w在创业之前，您会做哪些准备？( )

1、参加创业计划大赛 2、看创业书籍或上网学习 3、到企业实习 4、投资增值 5、其它

x您写过创业（商业）计划书吗？( )

1、是 2、否

y您认为您现有的创业方面的知识和技能满足创业的要求吗？( )

1、满足 2、基本满足 3、说不清 4、不满足

z如果创业，那么您会选择哪种形式？( )

1、合伙创业 2、家庭创业 3、自主创业 4、外企工作 5、其它